Contrairement à une idée répandue, les douleurs du creux de l’estomac sont rarement liées à un ulcère, encore moins à une inflammation de l’estomac ou gastrite. La cause la plus fréquente de ces douleurs épigastriques est la dyspepsie fonctionnelle. Elle nécessite, dans certains cas, la réalisation d’une endoscopie digestive haute.
La dyspepsie fonctionnelle est une gêne ou un inconfort ressenti au creux de l’estomac (région épigastrique), de façon chronique ou ponctuelle.
Le « syndrome dyspeptique » recouvre un ensemble de symptômes tels qu’une sensation de plénitude gastrique gênante (pesanteur, « trop-plein »), des douleurs et/ou brûlures épigastriques, des nausées, des ballonnements, des éructations (rôts).
La dyspepsie est dite fonctionnelle car aucune cause organique n’est retrouvée, comme un ulcère, un cancer gastrique ou encore la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Le lien temporel entre les prises alimentaires et ces symptômes est un indice pour diagnostiquer une dyspepsie fonctionnelle. En effet, elle peut soit les favoriser, soit les aggraver.
La dyspepsie fonctionnelle est souvent appelée à tort « gastrite ». En effet, une gastrite est définie par la présence d’une inflammation de l’estomac visible sur les biopsies de la paroi de l’estomac (gastrite histologique). Dans l’immense majorité des cas, une gastrite sur les biopsies de l’estomac ne permet pas d’expliquer des symptômes dyspeptiques, la plupart des gastrites ne provoquant aucun symptôme.
Deux sous-groupes de dyspepsie fonctionnelle ont été identifiés. Il faut distinguer le syndrome dyspepsique après le repas (post-prandial) où dominent la satiété précoce (impossibilité de terminer un repas) et la sensation de plénitude gastrique, du syndrome dyspeptique douloureux épigastrique. Ce dernier se manifeste par des douleurs et des brûlures épigastriques, fréquemment induites ou soulagées par les repas.
La gastroparésie, c’est-à-dire un trouble de la vidange de l’estomac - celle-ci est alors très ralentie - peut être responsable d’une dyspepsie post-prandiale et fréquemment de vomissements. Elle est le plus souvent sans cause connue (idiopathique), mais parfois secondaire à des maladies comme le diabète.
Quelles sont les causes ?
Une maladie « fonctionnelle »
Aucune cause n’est généralement retrouvée, comme dans l’ensemble des pathologies dites fonctionnelles. Un début brutal, surtout accompagné d’une réaction fébrile, d’un syndrome pseudo grippal (fièvre, courbatures, asthénie) ou dans un contexte épidémique peut orienter vers une cause infectieuse (gastroentérite).
Une hypersensibilité viscérale, des troubles de la motricité de l’estomac (ralentissement de la vidange gastrique, défaut de relaxation de l’estomac lors de l’ingestion d’un repas) voire certaines hormones seraient impliqués dans la dyspepsie fonctionnelle.
Enfin, pendant longtemps, on a attribué un rôle à Helicobacter pylori dans la genèse des troubles dyspeptiques. Ce rôle est probablement très modeste car les études ont montré que pour soulager un patient de sa dyspepsie, il fallait en traiter 15. Cela signifie que la bactérie n’interviendrait que dans 6-7 % des syndromes dyspeptiques.
Les examens
Un défi clinique…
Par définition, la dyspepsie est définie par l’absence de lésion repérable par un examen endoscopique.
En cas de dyspepsie après 50 ans, ou de signe d’alarme, une endoscopie digestive haute (fibroscopie/endoscopie œso-gastro-duodénale) est nécessaire.
Même si le rôle de la bactérie Helicobacter pylori est marginal, il est recommandé de rechercher cette infection de façon systématique.
Une échographie abdominale peut mettre en évidence d’éventuelles lésions du foie et des voies biliaires.
Un bilan biologique simple élimine l’éventualité d’un diabète, car certaines dyspepsies sont secondaires à un diabète. La « gastroparésie » diabétique ralentit la vidange de l’estomac du fait de l’atteinte des nerfs à cause d’un diabète mal équilibré sur le long terme.
En cas de dyspepsie fonctionnelle, plusieurs mesures hygiéno-diététiques ont fait leurs preuves pour diminuer ce type de symptômes comme limiter les repas trop copieux, les aliments gras (aliments fris, plats en sauce), les chewing-gums, le tabac, les plats épicés, les boissons gazeuses, le café et les boissons alcoolisées, bien mâcher les aliments, fractionner les repas, boire sans se priver mais pas en excès (au total 1,5 litre de liquide/j plutôt en dehors des repas).
Plusieurs médicaments sont prescrits en cas de syndrome dyspeptique post-prandial avec des molécules qui stimulent la motricité gastrique (prokinétiques : dompéridone, métoclopramide). Les molécules antisécrétrices (anti-H2, inhibiteurs de la pompe à protons) seront plus appropriés en cas de syndrome douloureux épigastrique.
Le traitement de l’infection Helicobacter pylori n’est justifié que lorsque celle-ci est prouvée.
En cas de symptômes rebelles aux traitements de première ligne, il y aurait un triple intérêt à l’emploi de certains antidépresseurs (à faible dose) dans la dyspepsie, avec un effet sur les manifestations anxiodépressives, un effet analgésique et une réduction de la sensibilité viscérale.
Dans la gastroparésie, des techniques sont en cours de développement telle la stimulation électrique de l’estomac par un pacemaker. Cette technique invasive n’est discutée actuellement que dans les cas de gastroparésie sévère. Plus récemment a été proposé la section sous endoscopie de la partie terminale de l’estomac en lien avec l’intestin grêle, le pylore. Cette intervention dénommée « myotomie endoscopique du pylore » est censée accélérer la vidange gastrique. Son efficacité doit encore être mise à l’épreuve.
Des troubles dyspeptiques, des douleurs à l’estomac nécessitent parfois des examens complémentaires. Une dysphagie, des vomissements répétés accompagnés éventuellement de sang, un amaigrissement, imposent une endoscopie œso-gastro-duodénale pour éliminer un éventuel cancer gastro-duodénal. Cet examen est également indiqué lorsque les traitements symptomatiques sont inefficaces.
Certains troubles psychologiques, une anxiété principalement, concomitants à une dyspepsie fonctionnelle sont fréquents. L’association d’un traitement anxiolytique et antidépresseur peut permettre d’améliorer les symptômes de certains patients.